Persoonsgegevens
dd-mm-jjjj
9 cijfers, geen punten
Adres en contact
6 karakters, geen spatie
10 cijfers achter elkaar
10 cijfers achter elkaar
Verzekeringsgegevens
Huisarts en Apotheek
Aanmelding
Let op: velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.